4.総合討論(1)
岡
それでは、今日、お話しいただいたお二人の講師と一緒に、御質問に答えるような形で、先ほど頂いたお話を深掘りするといった形で進めさせていただきたいと思います。
まず、玉城先生には、本当に全体のお話をしていただいたと思うんですけれども、その中で、より具体的にということで深められればと思います。
事前に頂いた御質問の答えは、先生のスライドの60枚目のところから既に記載してありますけれども、その中から少し私のほうで選ばせていただいて、先生により細かく教えていただければと思います。
まず最初の1番のところで、ドライスキンへの対処法ということで、今日も御説明がありましたけれども、先生がここに書いていただいている、外用薬なら1日2回ということですけれども、例えば、保育の場ではどのようにしたらよろしいですかね。これはおうちで塗っていただくという形になるんでしょうか。
玉城
基本的には、もちろん園の中で塗ることができるのであれば、行ってもいいと思うんですけれども、なかなか外用薬などを園の中で使うのはなかなか難しく、決まりなどもあると思いますので、一番いいのはお風呂上がりに塗っていただく。可能であれば、起きてから園に行く前に塗っていただく。その2つができれば、多くの場合はほとんど問題ないかなと思いますので、基本的にはそれで対処していただいて、必要に応じて、可能であれば、園で塗っていただければいいかなと思います。
岡
ありがとうございます。
そうすると、そのように保護者の方にアドバイスしていただければいいのかなと思いました。
それに関連するシリーズとしては、その下の3番のほうですか。ヒルロイドの塗り方ですけれども、何か注意事項はございますか。
玉城
ありがとうございます。
ヒルロイドは、基本的に、粘膜と言われる目や陰部というところ以外は、ほとんどどこに塗っても問題ないと言われています。
ただ、先ほどちょっとだけお話ししたかもしれないですけれども、少し刺激があるということと、血流がよくなるので、炎症が起きていると、それがより悪くなることがあるので、ひどく赤くなっているとき、あとは、非常に皮膚の弱い乳児の場合は、ちょっと注意しながら使っていただいて、それで大丈夫だったらより広げていくという感じでもいいと思いますので、基本的には非常にいいけれども、そこら辺のところだけは注意していただければいいかなと思います。
岡
分かりました。
それから、その次に頂いている御質問は、ヒルロイドとワセリンの違い、使い分け、その辺りはいかがですか。
玉城
それも先ほどちょっとお話ししましたけれども、ヒルロイドは、皮膚の角層という一番最後のところに水分を止めておくような役割があるんですね。ワセリンは、最後の皮膚の上のほうに脂で蓋をしてあげるイメージがあって、どちらも基本的には保湿作用があり、ちょっと作用が違うので、ここにも書いていますが、正直言うと、ヒルロイドを塗ってワセリンを塗るというのも全然構わないと思います。なので、その性質を使い分ければ、どちらを使っても構わないし、場合によって、両方使っていただいてもいいかなと思います。
岡
ありがとうございます。
もしかしたら、園に預けられているという場合もあるのではないかなと思いますけれども、その辺りをよく理解していただいてやればいいのかなと思います。それから、64枚目のスライドの中で、保湿剤と軟膏、どちらを先に塗ると効果的ですかというお話がありますけれども、その辺りはいかがですか。
玉城
こちらに関しては、恐らく保湿剤はヒルロイドのことかなと思っているんですけれども、これは、結構先生によって意見が割れるところではあります。
正直言うと、恐らくどちらもほとんど変わりはなかったという判断なんですけれども、一般的に行うのは、どちらかというと保湿剤は体全体に塗っていただくことが多いので、これを全体的に初めに塗っていただいて、その上で、必要な部位に軟膏を足してあげるというのが一般的に行われる方法かなと思いますね。
岡
分かりました。
その上の質問でした。64番目のスライドの11番の御質問ですけれども、アトピー性皮膚炎の感じでは、保護者が熱心で一生懸命治療されている場合もあれば、逆にほとんど放置されている場合もありますということで、園で塗ってあげてもいいクリームがもしあればということで、いかがでしょうか。
玉城
こちらに関しましては、先ほど言ったように、ワセリンは、正直、目に入っても大丈夫ですし、どこに塗っても悪さはしなくて、ちょっと汗もができやすいという欠点はありますけれども、基本的には体に悪さはほとんどしないと考えていただいてもいいと思います。
ただ、ちょっと衣服がべたべたすることがあるので、そこだけ初めに注意していただければ、どこに塗っても可能だと思います。
ほかには、逆に、それ以外に関しては、場合によっては使い分けなどがあるかもしれないので、保護者の方が何も考えずに塗れるのは、ワセリンが一番いいのかもしれないですね。
岡
ありがとうございます。
ワセリンでしたら、普通のドラッグストアで売っている薬で、ヒルロイドも今では売られるようになりましたけれども、副反応も少ないですし、そういう意味では、取りあえずスキンケアとして塗ってあげましたというので十分御理解いただけるかなという御説明だったかと思います。ありがとうございます。
それから、少しステロイドに関する御質問もあったと思います。
今日は、先生、ステロイドのかなり具体的なことも御説明いただいたので、皆さんも保育園の利用者の方がどのように医療機関で指導を受けているかということをよく理解できたのではないかなと思いますけれども、この61枚目のスライドの4番の御質問です。まず、ステロイドが使用できないような場合、それ以外の対処法はありますかということですけれども、今日、ちょっとお話も頂いたかと思いますけれども、その辺りいかがでしょうか。
玉城
ありがとうございます。
ステロイドが使用できない場合というのはなかなか難しいんですけれども、もし使うのがやはり怖いということであれば、基本的にはタクロリムスや、最近出たコレクチム軟膏というものがあるんですけれども、これらも基本的にはステロイドと同じような形で使うことがあるので、実際は、なかなかその代わりに使うというのは難しいかなと思います。
なので、可能であればワセリンや、先ほど言ったアズノール軟膏、あとは、亜鉛華軟膏、サトウザルベというお薬などは、ほぼ禁忌なものがないので、それに関しては使ってあげてもいいのかなと思います。
ただ、NSAIDsと呼ばれるものに関しては、抗炎症作用が少ない割にはかぶれるケースが結構あるので、そちらのほうは皮膚科的にはあまりお勧めしないかなと思いますね。あと、ステロイドは、必要に応じて処方されていると思いますので、使う、使わないは皮膚科の先生に尋ねていただくという形で、炎症が強くない場合は、基本的にはスキンケアをしっかりしていただくことが大切かなと思います。
岡
ありがとうございます。
現実的に、それに代わるいい薬があるというわけでもないのかなと思いますので、その辺りは、かかりつけの先生ともよく御相談していただく必要があるかなと思いますけれども、そのすぐ下の62枚目のスライドの5番の御質問ですね。これは、やはり皆さんが関心のあるステロイドという薬は何か副作用の点で問題がないかなという御質問かと思いますけれども、ステロイドを長期に使っている副作用というのは、先生御自身としては、どの程度注意すべきと考えられているでしょうか。
玉城
ステロイドの外用薬に関しましては、結局、一番考えなければいけないのは、先ほどちょっと話したかもしれないんですけれども、年齢と、部位、強さ、あとは期間、この4つぐらいを頭に入れながら使うんですけれども、基本的には、短期間であれば、かなり強い薬を使ってもほとんど副作用は出ないと言われています。なので、最近では、アトピー性皮膚炎のガイドラインでも、かなり強い薬も、短期間なら別に使っていいよというふうに流れが変わってきているので、そちらのほうがいいと思います。
また、長期にわたって使うという場合は、基本的には、かなり症状が強い子でなければ、長期に使うことはまれと言ったら変ですけれども、かなり少ないです。
場合によって、一番問題になるのは、塗り薬の強さをどんどん上げていくとき、まず初めに、量をたっぷり塗るということを意識したほうがいいと思います。
比較的弱い程度の薬でも、たっぷり塗ると、ほとんどの子がよくなる。先ほどの場合だとすると、僕のところに来る人だと、八、九割はそれだけすごくきれいになりますので、まず初めにたっぷり塗るということを考えて、それでも駄目だった場合、ちょっと強さを上げることもありますけれども、それはめったにないので、基本的にはたっぷり塗るということを意識して、強さに関しては、初めのときだけ強いものを使って、よくなったらすぐに弱くしてあげるということをすれば、副作用としては、出る頻度はかなり少なくなると思います。
岡
ありがとうございます。そういうちゃんとした使い方をすれば、それほど心配はないのではないかということですので、その辺り、もし保護者の方の不安があれば、そのようにアドバイスしていただければと思います。
それで、期間もしっかり使うことによって、必ずしもそんなに長期に使わなくてもいいということだと思います。
それから、あとは、その次の下の6番の御質問ですけれども、陰部のかゆみについてはどうでしょうかということで、その辺りはいかがでしょうか。
玉城
陰部に関しては、確かにステロイドの吸収が非常に強いので、ここはあまり強い薬を長期に使うというのは避けていただきたいかなと思うところでもあります。
ただ、おむつかぶれなどのほとんどの場合は、尿やうんちなどの刺激によるものが強いですので、そもそもそういうものに当たらないようにするとなると、どちらかというと薬で皮膚を抑えるというよりも、もともとくっつかないようにする。皮膚との間にブロックをかけてあげるという意味で、亜鉛華軟膏やサトウザルベという薬が結構くっついてくれるので、それを使っているほうがよっぽどいいですし、副作用もほとんどないので、そういったものを使ってもらうのが一番いいかなと思います。
岡
ありがとうございます。
そ陰部の場合には、そういったような形で皮膚を守ってあげるということですね。
次の御質問、7番は、それで正しいというお答えを頂いていますので、ちょっと飛ばさせていただきます。
それから、次の63の8番の御質問も、それについては、今日、丁寧に御説明いただいたかなと思います。
それで、63の9番の御質問、なかなか難しい御質問で、今、消毒で次亜塩素酸を使っておられるということで、これはやはりコロナ対策、対応かなと思って、保育園では本当にそういう消毒も必要になってきて、非常に御苦労されているのかなと思うんですけれども、先生、何か消毒薬についてのアドバイスはございますか。
玉城
これに関しては、僕も実はいろいろ調べたんですけれども、なかなか良い答えが分からなくて、どういう消毒薬を使ったらいいのかとか、それから、どのぐらい肌に負担がかかるかとか、そういうところをちょっと調べたんですが、何か分からなくて、これに関してはいろいろ調べて、厚生労働省のコロナの消毒除菌の方法についてというものを書かせてもらいましたけれども、そちらを1回参考にしていただいてもいいかなと思います。
ただ、どんな消毒薬を使っても、消毒自体の刺激があることも大切なんですけども、もう一つは、手洗いなどをすることで、この手の皮膚の天然保湿因子が必ずとれていくので、それによって手荒れが起きることが結構強いので、まずは、可能な限り、手を消毒した場合、多少なりとも手荒れを起こすことがあるので、小まめにスキンケアをして、ヒルロイドでもいいですし、ワセリンでもいいですし、その後に手をしっかりと保湿してあげることが大切かなと思います。
岡
今、実際にコロナで、先生のところの外来で、アトピーの方が消毒薬や手洗いで悪くなっているという御経験はありますか。
玉城
実を言うと、この時期で一番みんながひどくなっているのは手荒れで、明らかにこの2年間は、「本当にそれ以外はいいんですけどね」と皆さんが言って、僕がいろいろな患者さん見ている中で、ほとんどの子がここだけは駄目だというのは唯一、手荒れだけなんです。やはり手を洗って、今言ったように何回も、何回もスキンケアはできないですし、消毒をしなければいけないという状況になってきて、保湿は追いつかないですし、僕自身も、正直、去年初めて手荒れになってしまったので、それぐらい小まめに何回も手を洗うと、どうしても手荒れになってしまうことがあると思うので、そこのところをどうしていくかなというのを、僕自身も、今、悩んでいるところです。
岡
ありがとうございます。
マスクはどうなんですか。
玉城
マスクは、子供に関しては、かなり少ないんですけれども、少しむれることが多いみたいでして、めったに見ない、むれてできるニキビのような感じのものが、普通、あの年の子供だとほとんどいないなという、7、8歳の小学校低学年ぐらいの子でも、ニキビ、あるいはそれに似た酒さという特別な病気があるんですけれども、そういったものが最近ちょっと増えているなということがあります。
ただ、それ以外に関してはあまり大きくなくて、僕としてはその程度かなと思います
岡
それは、アトピーの方というよりは、一般にということでしょうかね。
分かりました。
それで、アトピーのひどい方は、皮膚がただれて表皮剥離しているような場合で、保育園で見なければいけない。そういった場合にしてあげられることとしてはいかがでしょうか。
玉城
これに関しては、何度も出てきましたけれども、ワセリンはただれて皮膚が剥離している場合でも、痛みもほとんどないですし、塗ってあげると痛みも楽になりますし、保護作用もありますので、一番いいのは、可能だったらワセリンを塗っていただく。それに応じて、処方されて、それが使えるということであれば、もちろんその薬を使っていただいていいと思うんですけれども、何も考えずに使うとしたらワセリンが一番いいのかなと思っています。
岡
そうすると、ワセリンを塗ってあげて、場合によってはそのお薬を預かるような形がいいだろうということでしょうかね。
それから、65枚目のスライドのところで、乾燥肌や蕁麻疹でかゆがったときの応急措置として、タオルで少し冷やしてあげるという方法はいかがですかね。
玉城
基本的には、乾燥肌はどうか分からないですけれども、蕁麻疹は冷やすとかなり楽になるケースが多いですので、タオルでくるんだ保冷剤を使ってもいいですし、そうすることでも、かなり応急処置としては楽になります。
乾燥肌に関しては、スキンケアをしていただくということが一番いいのかなと思っていますけれども、あとは、乾燥肌に関してはワセリン。蕁麻疹も、一部なんですけれども、ワセリンを塗ることで少し楽になるケースもあるので、そういうものを試してもいいのかもしれないです。
岡
分かりました。
ワセリンは結構万能薬みたいな形ですね。
それで、少し飛ばさせていただいて、66枚目のスライドの17番の御質問は、冬は乾燥してかゆみもあり、かき壊して出血することがあります。傷があるとかゆみ止めがしみることもあり、乾燥によるかゆみと考えて保湿をしています。かき壊さないスキンケアがあれば教えてくださいということで、なかなか難しいですけれども、何かサジェスチョンはございますでしょうか。
玉城
かなり難しいなと思って見ていたんですけれども、やはり基剤として軟膏というのが一番しみることが少ないと言われていまして、使い勝手のいいクリームやローションなどというのは、ちょっとしみるというのが難点ですので、基本的にはワセリンなどですかね。あと、ヒルロイドも、場合によってはちょっとしみることがあるので、注意して使っていただいてもいいかなと思います。
基本的にかき壊さないようにするのは、本当に一番いいのは、物理的にひっかかないことなんですけれども、あとは、かゆみを抑えることとしては、今言ったように塗り薬をしっかり塗っていただくということと、可能であれば、これは園がどうこうというよりは、おうちで飲み薬。先ほど出した、抗ヒスタミン薬の飲み薬を飲んでもらうと、少しかゆみが止まるので、それとともに、しっかりと塗り薬を塗っていただく、あるいは、場合によっては、上からガーゼや包帯を当てて、直接かかない。ひっかいたとしても、直接皮膚を傷つけないという方法もありますので、そういうことが可能であれば使っていただく。
あとは、市販のチュビファーストという、ストッキングというか、包帯の肌バージョン、肌ガーゼみたいな感じのものが売っているので、そういったものを使うこともいいのかもしれないですね。
岡
こうなると、かなり医療的になってきますので、そういった方法もあるようだということで、保護者にお伝えしていただいてということかなと思いますので、飲み薬、あるいはそうした包帯等、あまりひどいような場合には、また保護者の方に、そういう専門の先生に診てもらってくださいとアドバイスしていただければと思います。
それで、最後の御質問ですけれども、67枚目のスライド、18番です。これは、小児科医の立場で秋山先生にもコメントを頂ければと思うんですけれども、ゼロ歳児へのアレルギー検査を進めるタイミングが難しいです。通常の給食までに、ゼロ歳児は乳児食、幼児食などの経過を経て、自宅でも決まった食材を食べてきてから提供しています。それでも軽い発疹などの出現時には、1歳未満でも即時アレルギー検査を進めるべきか迷ってしまいます。明らかに卵などの反応が出ている場合だと勧めますが、軽い発疹の場合、判断が難しいですということで、食べ物によるアレルギーで、皮膚の発疹が疑われるような場合ということだと思うんですけれども、この辺り、まず、玉城先生からサジェスチョンはありますでしょうか。
玉城
これは、僕にはかなり難しくて、なかなか悩んで、こうだとすぐには言えないんですけれども、基本的には、明らかに蕁麻疹が出ているとか、非常にかゆがる、咳をする、苦しがるとなった場合は、やはりⅠ型のアレルギーの可能性が高いかと思いますので、そちらに関しては、急いで病院を受診したほうがいいでしょうという話になると思います。
また、軽い発疹の場合は、その状態からどんどん症状が悪化するようであれば、それもひどくなってくる可能性があるので、すぐに行ったほうがいいかという話になるかもしれないです。
ただ、軽い発疹で止まる場合には、一時的でれば、どちらかと言うと、あせもや湿疹、あと、Ⅳ型アレルギーといって、もうちょっと後で出てくるタイプのもので、時間がかかって、急にすごくひどくならないものに関しては、繰り返した場合には、そのタイミングを見計らって、皮膚科で見てもらってくださいと伝えてもいいかなと思います。
検査に関しましては、よく卵とか、いろいろな検査があるとは思うんですけれども、解釈が結構難しい場合があるので、こちらに関しては、あまり突っ込んでどうこうというのは言わないほうがいいのかなと個人的には思いますし、専門の先生に聞いてくださいと言うほうがいいのかなと思っています。
岡
ありがとうございます。
この御質問は、ある意味で赤ちゃんの食物アレルギーに関することで、多分、秋山先生も小児科医としてこういう御相談が多いと思うんですけれども、検査のタイミング的なことはいかがですか。
秋山
検査のタイミングですけれども、まずは、アレルギーの臨床症状を大事にしていますので、この食材を食べたら必ず出るとか、そこをきちんと見ていただいて、その食材がはっきりしたら、裏づけとして、血液検査、アレルギー検査をしてもいいのかなと思っています。
ただ、先ほど、玉城先生がおっしゃったように、咳などの症状がなく、赤くなるだけであれば、そのまま血液検査ほどまでいかなくても、様子を見ていただいて、赤くならない程度の量を家庭で確認してもらっています。
岡
ありがとうございます。
以前は、何かを食べて発疹が出たというので、食物アレルギーかもしれない、それを早く発見しようという時代がありましたけれども、今はどちらかというと、あまりそういうので摂取を禁止するのは避けようという考え方。むしろ、今、秋山先生がおっしゃったように、少ない量でとり続けたほうがアレルギーにならないという考え方に変わってきています。その辺りは、どちらの先生も、それにすごく神経質になってすぐに検査をしましょうということではないというお答えだったかなと思います。ありがとうございます。
玉城先生に、最後、私から、アトピーのお子さんというのは、やはり体質でもあるので、長い付き合いになるのではないかなと思います。その子の成長に関して、どんなことをしてもらったらいいかななど、何か先生から励ましのアドバイスみたいなものはございますかね。
玉城
アトピーも、体質としてはほぼ完全に体の中には残るのかもしれないんですけれども、多くの場合は、1歳になり、あとは小学生のところで、かなり症状が落ち着いてくるものもありますので、それより前の場合に関しては、基本的には、保湿しっかりして、スキンケアをして、その上で薬をしっかり使って、症状を落ち着けてという感じで、一番いいのは、薬は少し使うかもしれないけれども、それを使うことによって日常生活に支障が出ないようにやっていけば、多くの場合は、あるところでお薬などを使わずにきれいになっていきますよとお話しします。
それを飛び越した場合に関しては、基本的には、長い付き合いだけれども、最近は薬がいろいろ出てきていまして、かなり重症の方にも使えるような薬が、今は成人が多いんですけれども、徐々に小児にも浸透し始めてきているので、そういったことで薬を使いながら、一番いいのは、いきなりがっちりやって、頑張ってやってというよりは、どちらかというと、ある程度手を抜きながらも、うまくコントロールしていって、十分持続できるようなレベルの頻度、回数で症状を抑えて、自分の生活にあまり支障を来さないような形でうまくできないかなというのを、お母さんと本人と相談しながらやっていくのが一番いいのかなと思っています。
岡
ありがとうございます。
今、先生が言われたような注意をしながら、そして、小学校ぐらいになって少し落ち着いてくる時期まで、まず、頑張っていただくということかなと思います。ありがとうございました。